치아 임플란트는 치아가 빠졌을 때 인공 치아를 심어서 빠진 치아를 대체해주는 치료 방법으로 티타늄 함금으로 만든 인공치근을 턱뼈에 고정시킨 후 연결기둥(지대주) 위에 인공치아를 연결하여 상실된 치아의 기능을 회복시키기 위한 것입니다.
임플란트 의료보험은 건강보험은 보장성 강화의 일환으로써, 노인의 저작기능 개선을 위한 건강증진 및 삶의 질 향상을 도모하기 위해 시행된 제도입니다.
임플란트 의료보험적용대상 나도 해당이 될까?
1. 임플란트 의료보험 대상자
치과임플란트 보험급여 대상은 만 65세 이상의 건강보험 가입자 또는 피부양자로, 국민건강보험공단에 사전 등록 후 진료를 시작하는 경우에 대하여 보험 급여가 가능합니다.
보험급여가 되는 치과임플란트는 상악 또는 하악에 부분 무치악으로 악골 내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown)보철수 복을 실시하는 경우입니다.
완전 무치악(치아가 하나도 없는 것)의 상태인 경우는 현재 보험적용이 되고 있는 레진상, 금속상 완전틀니 대상자로 치과임플란트는 보험적용 대상에서는 제외합니다.
또한, 치조골 소실 및 전신질환 등으로 매복된 잔존치근 발치가 어려운 경우, 즉 윗잇몸 또는 아랫잇몸 위에 올라온 치아가 하나도 없는 상태는 완전 무치악은 아니나 레진상, 금속상 완전틀니 대상자에 해당되므로 치과임플란트의 보험 급여 대상에서는 제외됩니다.
다만, 치과임플란트만 존재하고 자연치는 존재하지 않는 상악 또는 하악은 부분 무치악으로 판단하여 치과임플란트의 보험급여 대상입니다.
2. 보험급여 적용기간 및 인정개수
보험급여 적용기간 및 인정 개수는 평생 동안 1인당 2개입니다. 치과임플란트는 평생 동안에 2개만 인정되므로, 올해에 2개를 모두 하지 않으셔도 됩니다.
다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 않습니다.
3. 치과임플란트 본인부담률은 어떻게 되나요?
본인부담률은 수가와 식립재료를 합산하여 총진료비의 30%입니다. 치과임플란트 1개를 시술하고 환자가 부담하는 본인부담률은 국민건강보험법 시행령에 따라 입원 외래 구분 없이 요양급여비용총액의 30%입니다.
4. 보험급여가 되는 부분틀니를 제작한 하악(또는 상악)에 치과임플란트 시술을 하는 경우 보험급여 가능한가요?
보험급여가 되는 부분틀니를 제작한 하악(또는 상악)에 치과임플란트를 하는 경우에도 보험급여 가능합니다. 건강보험 급여를 적용하여 부분틀니를 제작한 환자가 지대치가 흔들리거나 잔존 치아가 질환 등의 사유로 상실치아가 발생되어 치과임플란트 시술을 하는 경 우에도 보험급여 가능합니다.
5. 치과임플란트 요양급여비용의 청구방법은 어떻게 되나요?
치과임플란트 상병(K08.1) 등록번호 13자리 기재하여 청구합니다. 치과임플란트 보험급여 대상 환자의 청구방법은 상병코드는 한국표준질병사인 분류의 K08.1(사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실)을 주 상병으로
합니다.
치식은 치과임플란트(정보통신망 및 전산매체 청구 해당부위에 ‘!’, 서면청구는 ‘치식번호!’) 로 기재하며, 진료단계별로 정한 점수(비용)에 따라 요양급여비용을 각 단계별 종료시점에 청구합니다.
그리고, 국민건강보험공단에 사전등록 한 치과임플란트 등록번호 13자리를 명세서 특정내역 코드 ‘MT014’에 기재하여야하며, 치식번호의 오기나 누락 등은 지급불능 처리됩니다.
6. 치과임플란트 대상자 등록은 언제하나요?
치과임플란트는 국민건강보험공단 사전등록제로 운영합니다. 치과임플란트는 중복급여 예방 등을 위해서 치과임플란트 시술을 받는 경우, 치과임플란트 대상자 등록을 사전에 하여야 합니다.
그 밖의 상세한 내용은 아래 국민건강보험 홈페이지에 실린 PDF 파일을 통해 확인하실 수 있습니다.
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